Sensibilité au gluten : une nouvelle piste, les FODMAP

Quelques rappels

En préambule, il importe de préciser que l’approche scientifique se caractérise par une capacité à se remettre constamment en question, en vue d’affiner la perception des phénomènes observés. A ce titre, les résultats des études publiées peuvent parfois apparaître contradictoires, alors qu’ils apportent en réalité de nouveaux éléments à la compréhension du vivant dans son extrême complexité.

Qu’est-ce que la sensibilité au gluten ?

Comme nous l’expliquions précédemment, on retrouve dans la sensibilité au gluten certains symptômes de l’intolérance au gluten, mais pas les marqueurs génétiques ou immunitaires qui y sont normalement associés¹. Nous avions alors souligné qu’il est plus difficile d’établir une définition claire de la pathologie. Il est d’ailleurs possible que le syndrome de « sensibilité au gluten » recouvre plusieurs pathologies avec des mécanismes d’action différents², ce qui sous-entend également des approches thérapeutiques différentes (bien que le régime d’exclusion semble bénéfique dans tous les cas).

Une preuve convaincante de son existence ?

Une des preuves les plus convaincantes de l’existence d’une sensibilité au gluten a été apportée en 2011 par une équipe australienne de la Monash University³, grâce à une étude randomisée, en double-aveugle, contre placebo.

Deux groupes de patients “sensibles au gluten” ont été placés sous régime sans gluten, l’un recevant en plus 2 tranches de pain et un muffin AVEC gluten (verum) par jour, l’autre recevant en plus 2 tranches de pain et un muffin SANS gluten (placebo).

Mais une faiblesse de l’étude en question

Cependant, les chercheurs n’ont pu identifier aucun mécanisme explicatif parmi les marqueurs biologiques mesurés chez ces patients. Finalement, la principale faiblesse de cette étude réside dans la taille de son échantillon. Des 60 sujets initialement nécessaires pour atteindre une puissance satisfaisante, seuls 34 purent être recrutés.

Or, plus les échantillons sont petits, plus les risques de différences entre les groupes augmentent, surtout lorsque l’étude porte sur des bras parallèles comme ce fut le cas ici. On peut alors aboutir à des résultats erronés, même s’ils sont statistiquement significatifs.

Une nouvelle étude plus rigoureuse

L’adoption d’un système de cross-over

Les chercheurs australiens, conscients des limitations de cette première étude, ont donc décidé de la renouveler en 2013⁴, en y apportant quelques modifications méthodologiques afin d’en améliorer la rigueur. Notamment, ils ont choisi d’adopter un système de cross-over, où les groupes de patients essayent tour à tour les différents traitements, ce qui permet d’obtenir un gain en puissance même avec un effectif réduit.

Dans cette nouvelle mouture, 37 patients ont testé à tour de rôle un apport élevé en gluten, un apport modéré en gluten et un placebo.

Un régime pauvre en FODMAP avant les tests

Ce qui est particulièrement intéressant, c’est qu’avant de démarrer ces différents tests, les sujets ont suivi pendant deux semaines un régime pauvre en sucres fermentescibles.

Ces sucres, regroupés sous l’acronyme anglo-saxon FODMAP (pour Fermentable, Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols), sont présents dans de nombreux aliments et peuvent, lors de leur dégradation par la flore intestinale, générer des troubles digestifs similaires à ceux que l’on attribue à la sensibilité au gluten.

Et après ?

Que s’est-il passé lorsque différentes doses de gluten ou un placebo ont ensuite été introduits dans leur alimentation ?

De manière surprenante, les patients ont tous signalé une exacerbation de leurs symptômes, quel que soit le traitement testé (riche en gluten, pauvre en gluten, placebo).

De plus, les chercheurs ont identifié un effet d’ordre, c’est-à-dire que le premier traitement testé, quel qu’il soit, était celui qui déclenchait la plus forte réaction.

Quelle conclusion ?

La conclusion de cette nouvelle étude, plus rigoureuse que la première, est donc que :

1. L’effet du gluten chez ces patients dit « sensibles au gluten » est plutôt d’ordre psychologique (effet nocebo), puisque les chercheurs considèrent que c’est l’anticipation d’une réintroduction du gluten qui a déclenché le retour des symptômes (même lorsque le traitement ne contenait pas de gluten).
2. Chez ces mêmes patients, les troubles digestifs seraient en fait dus à la présence de sucres fermentescibles (FODMAP) dans l’alimentation. Le blé étant une source importante de FODMAP, son éviction apporterait donc un soulagement tout à fait objectif, mais peut-être attribué à tort à la suppression du gluten.

Sur un plan concret, que peut-on retirer de ces résultats ?

3

Si vous souffriez de troubles divers (digestifs, arthrose, maladie auto-immune, etc.), et que certains de ces troubles (essentiellement digestifs) persistent malgré la mise en place d’un régime sans gluten, il est possible que l’éviction du blé n’ait pas suffi à éliminer tous les FODMAP auxquels vous êtes sensible.

-> Il peut alors être intéressant de tenir un « journal alimentaire » pour tenter de repérer d’autres sources de FODMAP, comme par exemple celles présentées dans le tableau suivant :

 

Type d’aliment	Riche en FODMAP	Pauvre en FODMAP
Légumes	Asperges, artichaut, oignons, blanc de poireau, ail, betterave, certains choux, céleri, maïs doux	Graines germées, haricots verts, carottes, ciboulette, concombre, laitue, tomates, courgettes
Fruits	pommes, poires, mangues, pastèques, nectarines, pêches, prunes	Banane, orange, clémentine, raisin, melon
Lait et produits laitiers	lait, yaourt, fromage frais, crème, glaces	Lait sans lactose, yaourt sans lactose, fromages affinés
Sources de protéines	Légumineuses	viande, poisson, volaille, tofu, tempeh
Pains et céréales	seigle, produits contenant du blé (pain, pâtes, céréales)	pain et pâtes sans gluten, pain d’épeautre au levain, avoine, riz, quinoa
Biscuits et snacks	biscuits et gâteaux apéritifs à base de blé ou de seigle	biscuits et gâteaux sans gluten, galettes de riz ou de maïs
Noix et graines	noix de cajou, pistaches	amandes, graines de courge

 

Un effet cumulatif et fonction des flores intestinales

Etant donné que les flores intestinales sont propres à chaque individu, il se peut que certains de ces aliments provoquent des crises, alors que d’autres seront sans effet.

Il est également important de noter que ces sucres particuliers ont un effet cumulatif. C’est donc la quantité et/ou l’association à d’autres aliments du même type qui peuvent déclencher une fermentation excessive.

Ceci explique qu’un même aliment peut être digéré sans problème s’il est pris isolément et en quantité limitée, alors qu’il contribuera aux douleurs s’il est consommé en volume ou avec d’autres sources de FODMAP.

En pratique, il faut éliminer complètement pendant 6 à 8 semaines les aliments qu’on soupçonne être à l’origine des troubles pour évaluer si l’état s’améliore, puis les réintroduire un par un pour vraiment repérer ceux qui posent problèmes.
L’utilisation de pro-biotiques peut également apporter une aide dans le rééquilibrage de la flore intestinale.
En revanche, il faut éviter les pré-biotiques qui appartiennent à la famille des FODMAP.

A l’issue de cet article, il est important de garder à l’esprit qu’une alimentation variée est probablement la meilleure façon d’apporter à l’organisme tous les nutriments nécessaires à une santé optimale.

Bien évidemment, les régimes d’éviction ont leur place en vue d’identifier les aliments qui posent problème.

En revanche, la décision d’éliminer à titre préventif des aliments bien tolérés, c’est-à-dire en l’absence de symptômes apparents et/ou de nocivité scientifiquement établie, relève du choix personnel.

Quoiqu’il en soit, le sujet est loin d’être clos, et d’ailleurs une équipe du MassGeneral Hospital for Children (MGHfC) de Boston mène actuellement un essai randomisé pour voir s’il est possible de déterminer des marqueurs biologiques spécifiques de la sensibilité au gluten.

Pour ceux qui souhaiteraient évaluer leur sensibilité et faire l’essai d’une alimentation réduite en FODMAP, il existe une application (en anglais) pour smartphone (iPhone et Android) développée par la Monash University et disponible gratuitement en cliquant sur le lien suivant :

The Monash Uni low FODMAP Diet app

Et pour ceux que cela intéresse, nous revenons sur ces notions dans un deuxième article sur le sujet, suite à la parution d’une nouvelle étude sur le sujet.

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Références

1. Sapone A et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med. 2011 Mar 9;9:23. doi: 10.1186/1741-7015-9-23.
2. Di Sabatino A, Corazza GR. Nonceliac gluten sensitivity: sense or sensibility? Ann Intern Med. 2012 Feb 21;156(4):309-11. doi: 10.7326/0003-4819-156-4-201202210-00010.
3. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011 Mar;106(3):508-14; quiz 515. doi: 10.1038/ajg.2010.487
4. Biesiekierski JR1, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology. 2013 Aug;145(2):320-8.e1-3. doi: 10.1053/j.gastro.2013.04.051.
5. http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/low-high.html