Sensibilité au gluten : le régime FODMAP
Nous avons déjà évoqué le concept de sensibilité au gluten dans le cadre d’un article général sur le régime sans gluten. Depuis, de nouvelles données sont apparues, qui nous permettent de proposer un éclairage différent sur cette sensibilité. La piste des FODMAP, par exemple, pourrait expliquer bien des troubles…
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Qu’est-ce que la sensibilité au gluten ?
Sensibilité au gluten : définition, symptômes et diagnostic
On retrouve dans la sensibilité au gluten certains symptômes de l’intolérance au gluten, mais pas les marqueurs génétiques ou immunitaires qui y sont normalement associés1. Il est dès lors plus difficile d’établir une définition claire de la pathologie.
Il est d’ailleurs possible que le syndrome de sensibilité au gluten recouvre plusieurs pathologies avec des mécanismes d’action différents2, ce qui sous-entend également des approches thérapeutiques différentes (bien que le régime d’exclusion semble bénéfique dans tous les cas).
La sensibilité au gluten demeure actuellement une pathologie dont le diagnostic ne peut s’établir qu’à partir de critères cliniques, c’est-à-dire lorsque certains symptômes (troubles digestifs, diarrhée, fatigue, anémie, eczéma, dépression, arthralgie) sont associés à la consommation d’aliments contenant du gluten.
Pour l’heure, il n’existe pas d’examen biologique permettant de confirmer le diagnostic clinique avec certitude. De fait, la réelle existence de cette pathologie demeure controversée.
Sensibilité au gluten : une preuve convaincante de son existence ?
Une des preuves les plus convaincantes de l’existence d’une sensibilité au gluten a été apportée en 2011 par une équipe australienne de la Monash University, grâce à une étude randomisée en double-aveugle contre placebo3.
Deux groupes de patients « sensibles au gluten » ont été placés sous régime sans gluten :
- L’un a reçu en plus 2 tranches de pain et un muffin AVEC gluten par jour (verum) ;
- L’autre a reçu en plus 2 tranches de pain et un muffin SANS gluten (placebo).
Les participants recevant pain et muffin AVEC gluten ont obtenu un moins bon contrôle de leurs symptômes que ceux SANS gluten.
Une faiblesse de cette étude sur la sensibilité au gluten
Cependant, les chercheurs n’ont pu identifier aucun mécanisme explicatif parmi les marqueurs biologiques mesurés chez ces patients.
Finalement, la principale faiblesse de cette étude réside dans la taille de son échantillon. Des 60 sujets initialement nécessaires pour atteindre une puissance satisfaisante, seuls 34 ont pu être recrutés.
Or, plus les échantillons sont petits, plus les risques de différences entre les groupes augmentent, surtout lorsque l’étude porte sur des bras parallèles comme ce fut le cas ici. On peut alors aboutir à des résultats erronés, même s’ils sont statistiquement significatifs.
Sensibilité au gluten : une nouvelle étude plus rigoureuse
L’adoption d’un système de cross-over
Les chercheurs australiens, conscients des limitations de cette première étude, ont donc décidé de la renouveler en 20134, en y apportant quelques modifications méthodologiques afin d’en améliorer la rigueur. Notamment, ils ont choisi d’adopter un système de cross-over, où les groupes de patients essayent tour à tour les différents traitements, ce qui permet d’obtenir un gain en puissance même avec un effectif réduit.
Dans cette nouvelle mouture, 37 patients ont testé à tour de rôle :
- Un apport élevé en gluten ;
- Un apport modéré en gluten ;
- Et un placebo.
Un régime pauvre en FODMAP avant les tests sur la sensibilité au gluten
Ce qui est particulièrement intéressant, c’est qu’avant de démarrer ces différents tests, les sujets ont suivi pendant deux semaines un régime pauvre en sucres fermentescibles.
Ces sucres, regroupés sous l’acronyme anglo-saxon FODMAP (pour Fermentable, Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols), sont présents dans de nombreux aliments et lors de leur dégradation par la flore intestinale, ils peuvent générer des troubles digestifs similaires à ceux que l’on attribue à la sensibilité au gluten. Ils pourraient également être à l’origine du syndrome du côlon irritable.
Grâce à ce régime, les participants à l’étude ont enregistré une baisse notable des symptômes qu’ils reliaient à leur sensibilité au gluten.
Sensibilité au gluten : les résultats de l’étude
Que s’est-il passé lorsque différentes doses de gluten ou un placebo ont ensuite été introduits dans leur alimentation ?
De manière surprenante, les patients ont tous signalé une exacerbation de leurs symptômes, quel que soit le traitement testé (riche en gluten, pauvre en gluten ou placebo).
De plus, les chercheurs ont identifié un effet d’ordre, c’est-à-dire que le premier traitement testé, quel qu’il soit, était celui qui déclenchait la plus forte réaction.
Sensibilité au gluten : les conclusions de cette nouvelle étude
La conclusion de cette nouvelle étude, plus rigoureuse que la première, est donc que :
- L’effet du gluten chez ces patients dit « sensibles au gluten » est plutôt d’ordre psychologique (effet nocebo), puisque les chercheurs considèrent que c’est l’anticipation d’une réintroduction du gluten qui a déclenché le retour des symptômes (même lorsque le traitement ne contenait pas de gluten).
- Chez ces mêmes patients, les troubles digestifs seraient en fait dus à la présence dans l’alimentation de sucres fermentescibles, les FODMAP. Le blé étant une source importante de FODMAP, son éviction apporterait donc un soulagement tout à fait objectif, mais peut-être attribué à tort à la suppression du gluten.
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Une dernière étude sur la sensibilité au gluten : la piste des FODMAP confirmée ?
Une dernière étude6, randomisée et contrôlée, réalisée par une équipe de l’Université de Brescia en Italie, permet de cerner encore mieux cette entité.
Sensibilité au gluten : protocole et design de cette nouvelle étude
Cette étude porte sur 35 patients en condition de vie normale, qui rencontrent simplement les investigateurs lors des visites de contrôle.
Selon les critères de sélection retenus par les chercheurs, ces patients :
- ont reçu un diagnostic clinique de “sensibilité au gluten” ;
- suivent un régime sans gluten (en auto-prescription) depuis au moins 6 mois ;
- ont peu de symptômes de troubles gastro-intestinaux, mais voient ces troubles réapparaître en cas d’ingestion de produits contenant du gluten (30 sur 35 éprouvent également des troubles extra gastro-intestinaux) ;
- ont des recherches d’anticorps et/ou des biopsies négatives pour la maladie coeliaque, ainsi qu’un score Marsh inférieur à 37.
Lors d’une première évaluation, les patients reçoivent des conseils pour améliorer encore leur adhérence au régime sans gluten, puis ils sont revus trois mois plus tard pour le démarrage de l’intervention.
Les 35 patients (31 femmes) sont alors randomisés par ordinateur pour recevoir soit un sachet de farine contenant du gluten, soit un sachet de farine placebo :
- Le sachet gluten contient 80% de protéines de blé, 10% d’amidon, le reste en sucres divers ;
- Le sachet placebo contient 80% d’amidon de maïs, 4% de protéines, le reste en sucres divers, fibres et lipides.
On leur demande ensuite de saupoudrer le contenu du sachet reçu sur leur nourriture quotidienne pendant 10 jours. S’ensuit une période de “nettoyage” (wash-out) de 14 jours pendant lesquels les patients ne prennent rien. Au terme de cette période, les groupes sont inversés et de nouveau testés pendant 10 jours.
Ainsi, tous les patients expérimentent à la fois le sachet “gluten” et le sachet “placebo”, ce qui permet d’augmenter la puissance de l’étude malgré le petit nombre de participants. Cette technique, dite du cross-over, avait également été utilisée lors de l’étude australienne décrite dans la partie précédente4.
Que cherche-t-on dans cette étude sur la sensibilité au gluten ?
Le critère principal de l’étude est la capacité des participants à identifier correctement le sachet contenant du gluten, apparemment par association avec une récurrence des troubles gastro-intestinaux.
À ce stade, on peut se dire que si les participants arrivent à reconnaître de manière significative la présence de gluten, c’est qu’ils sont effectivement sensibles au gluten. Malheureusement, les chercheurs n’établissent pas de seuil de signification dans le descriptif du design de l’étude.
Cependant, un simple tirage à pile ou face, sachet par sachet, tendrait déjà vers un résultat à 50/50. Donc on peut légitimement considérer que pour être significatif, le résultat devrait indiquer que plus de la moitié des participants parviennent à identifier correctement la présence de gluten.
Formulé autrement, si plus de 50% des sujets diagnostiqués “sensibles au gluten” réagissent effectivement au gluten, on pourra considérer que cette étude amène un argument fort en faveur de l’existence de la sensibilité au gluten (non coeliaque).
Sensibilité au gluten : les résultats de l’étude
Examinons maintenant les résultats de l’étude :
- 12 patients sur 35 (soit 34%) ont réagi au sachet “gluten” ;
- 17 patients sur 35 (soit 49%) ont réagi au sachet “placebo” ;
- 6 patients sur 35 (soit 17%) n’ont réagi à aucun des deux sachets.
Au total, 23 patients sur 35 (soit 66%) ont été incapables d’identifier le sachet contenant du gluten.
Donc, dans le cas présent, plus de la moitié des patients diagnostiqués “sensibles au gluten” ne réagissent pas au gluten.
De plus, parmi ceux qui ont réagi au gluten, il se peut que certains l’aient fait “par hasard”, en conséquence d’un effet nocebo. Pour en être certain, il aurait fallu procéder sur ces patients particuliers à une deuxième exposition au gluten après un nouveau wash-out (ainsi que cela a été fait dans l’étude australienne précédemment mentionnée4).
Sensibilité au gluten et FODMAP : les conclusions de cette nouvelle étude
Si l’on veut être vraiment rigoureux sur le plan scientifique, la seule conclusion qu’on peut tirer de cette étude est qu’elle n’a pas réussi à mettre en évidence de manière significative l’existence d’une sensibilité au gluten, parmi des patients pourtant diagnostiqués comme tels.
Cela ne constitue bien sûr pas une preuve qu’elle n’existe pas, mais cela pourrait ouvrir la voie à d’autres pistes d’exploration.
Évidemment, aucune étude n’est jamais parfaite. Celle-ci ne fait pas exception et présente quelques points faibles, dont l’analyse offre néanmoins des pistes intéressantes :
1. La piste de la durée d’exposition
La durée d’exposition au gluten est courte (10 jours). Dans l’hypothèse où le gluten serait susceptible de déclencher des troubles extra gastro-intestinaux, il est possible que cet effet ne se manifeste qu’au terme d’une période plus longue (mais ce n’est qu’une hypothèse).
2. La piste de la maladie coeliaque
Avant le démarrage de l’étude, les patients étaient sous régime sans gluten depuis au moins 6 mois. Il est possible que certains symptômes de la maladie coeliaque soient devenus suffisamment silencieux pour échapper au diagnostic et donc, il est possible que certains des patients qui ont réagi au gluten soient des malades coeliaques potentiels.
3. La piste des FODMAP, encore…
Enfin, il est troublant de constater que c’est avec le sachet “placebo” que l’on voit apparaître le plus grand nombre de récurrences des troubles gastro-intestinaux. Ce sachet contenait pour l’essentiel de l’amidon de maïs ainsi qu’un peu de lactose. Or, selon une remarque des chercheurs, ces deux ingrédients font partie de la liste des FODMAP, une famille de sucres fermentescibles dont nous avons parlé dans la partie précédente.
On peut donc envisager l’hypothèse que certains des sujets dits “sensibles au gluten” soient en réalité sensibles aux FODMAP.
Cette hypothèse est soutenue à la fois par l’étude australienne traitée précédemment et par un suivi de l’étude dont il est question ici. En effet, selon l’extrait d’une publication à paraître, il semble que les sujets ayant réagit au sachet “placebo” aient vu leur symptômes s’atténuer en suivant un régime pauvre en FODMAP.
En pratique, que faire en cas de sensibilité au gluten suspectée ?
Sensibilité au gluten et régime FODMAP : 3 scénarios possibles
1. Vous mangez des aliments contenant du blé sans noter de problème
Si vous avez mangé des aliments à base de blé pendant plusieurs années sans noter de problème particulier, et que vous avez essayé le régime sans gluten juste pour voir, sans observer de différence flagrante sur votre état de santé ou vos performances, il est probable que vous ne soyez ni intolérant au gluten, ni sensible aux FODMAP du blé.
→ A priori, il n’y a donc pas de raison de vous priver de pain, de pâtes ou de pâtisseries si vous les appréciez et les consommez avec modération.
2. Vous souffrez de troubles divers et le régime sans gluten a permis une nette amélioration
Si vous souffrez de troubles divers (digestifs, arthrose, maladie auto-immune, etc.), et que le régime sans gluten a permis une nette amélioration des symptômes, il est possible que vous soyez un intolérant au gluten non-diagnostiqué, ou que vous soyez essentiellement sensible aux FODMAP du blé et peu à ceux d’autres aliments.
→ Le régime sans gluten peut donc être poursuivi, puisqu’il est tout à fait possible d’avoir une alimentation équilibrée sans avoir recours aux produits contenant du gluten.
3. Vous souffrez de troubles divers et le régime sans gluten n’a pas permis d’amélioration notable
Si vous souffrez de troubles divers (digestifs, arthrose, maladie auto-immune, etc.), et que certains de ces troubles (essentiellement digestifs) persistent malgré la mise en place d’un régime sans gluten, il est possible que l’éviction du blé n’ait pas suffi à éliminer tous les FODMAP auxquels vous êtes sensible.
→ Il peut alors être intéressant de tenir un journal alimentaire pour tenter de repérer d’autres sources de FODMAP, comme par exemple celles présentées dans le tableau qui suit.
Les aliments riches en FODMAP vs les aliments pauvres en FODMAP
| Type d’aliment | Riche en FODMAP | Pauvre en FODMAP |
|---|---|---|
| Légumes | Asperges, artichaut, oignons, blanc de poireau, ail, betterave, certains choux, céleri, maïs doux | Graines germées, haricots verts, carottes, ciboulette, concombre, laitue, tomates, courgettes |
| Fruits | Pommes, poires, mangues, pastèques, nectarines, pêches, prunes | Banane, orange, clémentine, raisin, melon |
| Lait et produits laitiers | Lait, yaourt, fromage frais, crème, glaces | Lait sans lactose, yaourt sans lactose, fromages affinés |
| Sources de protéines | Légumineuses | Viande, poisson, volaille, tofu, tempeh |
| Pains et céréales | Seigle, produits contenant du blé (pain, pâtes, céréales) | Pain et pâtes sans gluten, pain d’épeautre au levain, avoine, riz, quinoa |
| Biscuits et snacks | Biscuits et gâteaux apéritifs à base de blé ou de seigle | Biscuits et gâteaux sans gluten, galettes de riz ou de maïs |
| Noix et graines | Noix de cajou, pistaches | Amandes, graines de courge |
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FODMAP : un effet cumulatif et fonction des flores intestinales
Etant donné que les flores intestinales sont propres à chaque individu, il se peut que certains de ces aliments provoquent des crises, alors que d’autres seront sans effet.
Il est également important de noter que ces sucres particuliers ont un effet cumulatif. C’est donc la quantité et/ou l’association à d’autres aliments du même type qui peuvent déclencher une fermentation excessive.
Ceci explique qu’un même aliment peut être digéré sans problème s’il est pris isolément et en quantité limitée, alors qu’il contribuera aux douleurs s’il est consommé en volume ou avec d’autres sources de FODMAP.
En pratique, voici ce que nous recommandons si on soupçonne une sensibilité au gluten (ou aux FODMAP donc…) :
- Il faut éliminer complètement pendant 6 à 8 semaines les aliments qu’on soupçonne être à l’origine des troubles, pour évaluer si l’état s’améliore ;
- Puis les réintroduire un par un, pour vraiment repérer ceux qui posent problèmes ;
- L’utilisation de probiotiques peut également apporter une aide dans le rééquilibrage de la flore intestinale ;
- En revanche, il faut éviter les prébiotiques, qui appartiennent à la famille des FODMAP.
A l’issue de cet article, il est important de garder à l’esprit qu’une alimentation variée est probablement la meilleure façon d’apporter à l’organisme tous les nutriments nécessaires à une santé optimale.
Bien évidemment, les régimes d’éviction ont leur place en vue d’identifier les aliments qui posent problème.
En revanche, la décision d’éliminer à titre préventif des aliments bien tolérés, c’est-à-dire en l’absence de symptômes apparents et/ou de nocivité scientifiquement établie, relève du choix personnel.
Quoiqu’il en soit, le sujet est loin d’être clos, et d’ailleurs une équipe du MassGeneral Hospital for Children (MGHfC) de Boston mène actuellement un essai randomisé pour voir s’il est possible de déterminer des marqueurs biologiques spécifiques de la sensibilité au gluten.
FAQ : Sensibilité au gluten et régime FODMAP
Qu’est-ce que la sensibilité au gluten ?
La sensibilité au gluten est une condition dans laquelle une personne présente des troubles divers (troubles digestifs, diarrhée, fatigue, anémie, eczéma, dépression, arthralgie) après avoir consommé des aliments contenant du gluten.
La sensibilité au gluten diffère de la maladie cœliaque, une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire attaque la paroi de l’intestin grêle en réponse à la présence de gluten, causant des dommages et des symptômes similaires à ceux de la sensibilité au gluten. La différence est que la sensibilité au gluten ne cause pas de dommages permanents à l’intestin grêle comme dans la maladie cœliaque.
Que sont les FODMAP ?
Les FODMAP sont une famille d’hydrates de carbone à chaîne courte ou sucres fermentescibles. Ils peuvent être incomplètement digérées par l’intestin grêle, et occasionner une fermentation excessive dans le colon. Lors de leur dégradation par la flore intestinale, ils peuvent générer des troubles digestifs similaires à ceux que l’on attribue à la sensibilité au gluten.
Que faire en cas de sensibilité au gluten ou aux FODMAP ?
En pratique, il faut commencer par éliminer complètement les aliments qu’on soupçonne être à l’origine des troubles, pendant 6 à 8 semaines pour évaluer si l’état s’améliore ; puis il faut les réintroduire un par un, pour vraiment repérer ceux qui posent problèmes.
L’utilisation de probiotiques peut également apporter une aide dans le rééquilibrage de la flore intestinale, car la suppression des FODMAP peut affaiblir notre microbiote. En revanche, il faut éviter les prébiotiques, qui appartiennent à la famille des FODMAP.
- Sapone A et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med. 2011 Mar 9;9:23. doi: 10.1186/1741-7015-9-23.
- Di Sabatino A, Corazza GR. Nonceliac gluten sensitivity: sense or sensibility? Ann Intern Med. 2012 Feb 21;156(4):309-11. doi: 10.7326/0003-4819-156-4-201202210-00010.
- Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011 Mar;106(3):508-14; quiz 515. doi: 10.1038/ajg.2010.487
- Biesiekierski JR1, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology. 2013 Aug;145(2):320-8.e1-3. doi: 10.1053/j.gastro.2013.04.051.
- http://www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/low-high.html
- Zanini et al. Randomised clinical study: gluten challenge induces symptom recurrence in only a minority of patients who meet clinical criteria for non-coeliac gluten sensitivity. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Aug 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26310131
- Dickson et al. Coeliac disease: an update for pathologists. J Clin Pathol. 2006 Oct;59(10):1008-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17021129
