1) Tout d’abord, insistons sur le fait qu’il s’agit d’une étude d’observation. Dans ce type d’étude, on cherche à observer une association entre deux événements, sans pouvoir dire s’il y a un lien de cause à effet entre ces deux événements.
2) Cette étude examine le lien entre taux sérique de vitamine D et événements cardio-vasculaires (maladies cardio-vasculaires dont AVC et Syndrome Coronarien Aigu).
3) Le résultat de l’étude indique qu’un taux sérique de 70 nmol/L est associé au risque le plus faible de décès par événement cardiovasculaire. 70 nmol/L correspondent à 28 ng/mL, soit un taux très légèrement inférieur aux 30 ng/mL qui constituent la limite d’insuffisance appliquée par les laboratoires d’examens (en tout cas ceux qui travaillent avec les établissements hospitaliers dans lesquels j’interviens). En d’autres termes, cela signifie qu’un médecin essaiera logiquement de faire en sorte que ses patients ne descendent pas trop souvent en dessous de ce seuil.
4) En comparaison à ce seuil standard, ceux qui avaient le taux le plus bas, soit 12,5 nmol/L (5 ng/mL) ont un risque d’événement cardiovasculaire associé multiplié par 2.
Pour donner une idée de ce que représente un facteur 2 dans une étude d’observation, considérons par exemple le rapport entre tabac et cancer du poumon : un fumeur a un risque multiplié par environ 25 par rapport à un non-fumeur2. Avec toutes les sources de biais inhérents aux études d’observation, un risque multiplié par 2 peut susciter un léger intérêt, mais reste bien loin de suggérer formellement une relation de cause à effet.
5) D’autant plus qu’on peut se demander dans quel sens opère cette relation. Imaginons un patient souffrant de cardiopathie : son médecin lui conseillera peut-être, si cela est adéquat, d’éviter les efforts physiques intenses en plein soleil. Par conséquent, notre cardiopathe s’exposera moins et verra son taux sérique de vitamine D diminuer petit à petit. Mais dans ce cas, ce faible taux sera la conséquence et non la cause de la pathologie cardiaque. Il ne s’agit bien sûr que d’une hypothèse de réflexion, mais l’idée est de suggérer que les études d’observation doivent toujours être considérées avec un certain recul.
6) Jusque là, rien de surprenant, mais intéressons-nous maintenant à ce qui se passe lorsque le taux sérique de vitamine D dépasse 70 nmol/L. Pour ceux dont le taux se trouve à 125 nmol/L, soit 50 ng/mL, le risque cardiovasculaire associé est multiplié par 1,3.
Comme expliqué au paragraphe 4), un risque multiplié par 1,3 dans une étude d’observation peut difficilement être considéré comme un indicateur flagrant. D’autant que là encore, on peut s’interroger sur le sens de la relation : imaginons que notre cardiopathe cité plus haut ait lu quelques articles de blog sur l’intérêt de la vitamine D pour la santé. Il décide de se complémenter en vitamine D et fait passer son taux sérique de 12,5 nmol/L (5 ng/mL) à 125 nmol/L (50 ng/mL). Une fois de plus, la vitamine D ne sera pas la cause de la cardiopathie, mais c’est bien le changement de comportement du patient qui aboutira à l’association de sa pathologie à un taux sérique élevé.
7) Pour autant, lorsqu’on observe la courbe fournie dans le compte-rendu de l’étude, on s’aperçoit qu’à mesure que le taux sérique monte, on atteint des valeurs de risque équivalentes entre excès et carence. Ainsi, un taux sérique à 150 nmol/L (60 ng/mL) donne un risque multiplié par 1,4, soit le même risque que pour un taux à 25 nmol/L (10ng/mL). Il aurait donc été instructif de connaître la majoration du risque pour des taux avoisinant les 250 nmol/L (100 ng/mL).
8) Nous l’avons dit en introduction, la vitamine D a fait l’objet de nombreuses études ces dernières années, et l’insuffisance ou la carence en vitamine D, mesurées par le taux sérique, ont été associées à de nombreuses pathologies, ainsi qu’au risque de mortalité toutes causes confondues.
Cependant, si les conséquences d’une hypervitaminose aiguë sont bien connues, rares, liées à de très fortes doses et réversibles par arrêt de la complémentation, l’impact d’une administration à dose élevée de vitamine D à long terme a été beaucoup moins étudié. Un certain nombre d’études existent tout de même, menées sur des modèles animaux ou sur certaines catégories de patients (les insuffisants rénaux)3,4. Ces études donnent des résultats contradictoires, mais quelques unes suggèrent qu’un excès de vitamine D pourrait favoriser la calcification de certains tissus. Cela peut concerner le parenchyme rénal, mais aussi le système vasculaire ou encore les valves cardiaques.
9) Le caractère contradictoire de ces études apparaît lié au statut vitaminique des patients. Si les patients sont carencés, une complémentation en vitamine D permet de lutter contre la calcification. En revanche, lorsque les patients ont un taux sérique normal, il semble que chercher à augmenter ce taux ne soit pas toujours bénéfique et aboutisse à une majoration de la calcification.
10) Au terme de l’analyse, et bien que nous ayons insisté sur la nécessité de prendre du recul vis-à-vis des études d’observation, il n’est pas non plus interdit de considérer l’hypothèse proposée par les auteurs de l’étude : « Dans cette large étude d’observation, les niveaux bas et élevés de vitamine D sont associés à la survenue d’événements cardiovasculaires selon une courbe en J (inversée) ».
Courbe en J classique
Il ne paraît donc pas aberrant de penser qu’il en est de même pour la vitamine D. L’esprit humain a l’habitude de fonctionner de manière linéaire : si je prends un peu de la substance X, mon état s’améliore, donc plus j’augmente la dose, plus mon état va devenir florissant. Ce que suggère cette étude, c’est justement une relation non-linéaire : à partir d’une certaine dose de substance X, mon état va cesser de progresser, voire se détériorer. Concrètement, qu’en retirer ?
Parmi les patients que je vois quotidiennement en clinique ou en consultation, les taux sériques de vitamine D sont la plupart du temps trop bas (jusqu’à l’indétectable), ou parfois normaux lorsque le médecin traitant a prescrit une complémentation.Donc la première recommandation, confirmée par la présente étude, est de chercher à éviter carence et insuffisance en vitamine D. A ce titre, toutes les études d’intervention dont nous disposons montrent qu’il y a un intérêt réel à corriger les déficits (i.e. à remonter à au moins 30 ng/mL pour ceux qui sont carencés).
Ensuite, à notre connaissance (actuelle), il n’y a en revanche pas d’études faites sur des taux supérieurs à long terme. Par conséquent, une fois qu’on est au-dessus de 30ng/mL (70 nmol/L), il est probablement bénéfique de rester proche de ce résultat, sans chercher forcément à monter le plus haut possible : selon l’état actuel des connaissances, il nous paraît sage de viser une fourchette entre 30 et 40 ng/mL.
De manière pratique, prendre quotidiennement 2000 UI de vitamine D semble une dose raisonnable au long cours (selon son taux initial, il peut être opportun de prendre plus de vitamine D, mais bien sûr, l’idéal reste toujours de faire un bilan sanguin, et d’ajuster au cas par cas).
Considérons enfin que l’on ne saurait réduire le maintien d’une santé optimale à la seule présence de vitamine D, étant donné que celle-ci exerce son action de manière simultanée et synergique avec de nombreuses autres molécules. En particulier, un certain nombre d’études suggèrent l’intérêt de recourir à une complémentation associant la vitamine D avec les vitamines A et K2. Ces vitamines liposolubles agiraient en effet en synergie, se protégeant les unes les autres de potentiels effets toxiques.
Références :
1) Durup D, Jørgensen HL, Christensen J, Tjønneland A, Olsen A, Halkjær J, Lind B, Heegaard AM, Schwarz P. A reverse J-shaped association between serum 25-hydroxyvitamin D and cardiovascular disease mortality – the CopD-study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb 24:jc20144551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25710567
2) Center for Disease Control and Prevention. 2014 Surgeon General’s Report: The Health Consequences of Smoking. http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/50th-anniversary/
3) Drüeke TB, Touam M, Thornley-Brown D, Rostand SG. Extraskeletal calcification in patients with chronic kidney failure. Adv Nephrol Necker Hosp. 2000;30:333-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11068650
4) Drüeke TB, Massy ZA. Role of vitamin D in vascular calcification: bad guy or good guy? Nephrol Dial Transplant. 2012 May;27(5):1704-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22431706
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