Vitamine B9 : pourquoi est-elle importante durant la grossesse ?
La plupart des femmes enceintes ou ayant un désir de grossesse le savent, une supplémentation en vitamine B9 est fortement recommandée pendant cette période, principalement afin de prévenir ce que l’on appelle « la malformation du tube neural ». Pourtant, non seulement cette recommandation est très peu suivie, mais dans une grande partie des cas, il est déjà trop tard lorsque la future maman commence la supplémentation. Qu’est-ce que le tube neural ? En quoi la supplémentation de B9 est-elle importante ? Et est-ce qu’on est face à un échec de la politique de santé publique en la matière comme certains chercheurs le clament ? C’est l’objet de cet article explosif !
Vitamine B9 et grossesse : la malformation du tube neural
Le développement du tube neural chez l’embryon
Le tube neural désigne le système nerveux primitif des embryons de certains animaux, dont les humains, chez lequel il forme le système nerveux central (qui comprend l’encéphale et la moelle épinière).
Il commence à se former au 19e jour du développement embryonnaire, et se ferme progressivement entre le 28e et le 30e jour.
Un défaut de fermeture du tube neural dans la zone antérieure, c’est-à-dire au niveau de l’encéphale (là où commence la fermeture), est responsable d’une anencéphalie, alors que dans la zone postérieure, au niveau de la moelle épinière, il résulte en une pathologie appelée spina bifida :
- L’anencéphalie est une malformation congénitale très grave qui cause l’absence partielle ou totale de l’encéphale (dont fait partie le cerveau), du crâne, et du cuir chevelu. Elle occasionne la plupart du temps la mort (parfois dans les jours qui suivent la naissance) ou divers handicaps très lourds. En cas de survie, l’espérance de vie est extrêmement courte.
- La spina bifida est une malformation qui touche donc la moelle épinière. Elle peut être plus ou moins bénigne dans les formes mineures, ou entraîner des handicaps mentaux et/ou physiques importants, voire la mort dans les cas les plus graves.
L’incidence des anomalies de fermeture du tube neural est d’environ 1 naissance pour 1.000 en France1, et dans le monde elle est estimée à 2 cas pour 1.000 naissances2 : cela représente environ 214.000 à 322.000 grossesses touchées chaque année dans le monde.
Heureusement, il existe un traitement simple et peu couteux pour baisser notablement ce risque : la vitamine B9.
Vitamine B9 et grossesse : acide folique et risque de malformation du tube neural
Depuis une trentaine d’années, la prescription d’acide folique (une forme synthétique de vitamine B9) s’est généralisée pour les femmes enceintes. Plusieurs organisations scientifiques internationales le recommandent, comme la Haute Autorité de Santé3 (HAS) française, la National Health Service4 (NHS) anglaise, le Centers for Disease Control and prevention5 (CDCP) américain, et bien sûr l’OMS dans ses recommandations notamment mises à jour en 20166.
Ces organismes recommandent toutes une dose de 400 µg d’acide folique par jour, à prendre idéalement à partir du moment où la femme a un souhait de grossesse, et à poursuivre jusqu’à la 12e semaine d’aménorrhée.
Plus récemment, l’ANSES a ré-évalué cette dose à 600 µg7.
Ces recommandations reposent toutes, évidemment, sur des revues systématiques et des méta-analyses d’importance, dont celle de Cochrane8, qui a montré que la supplémentation en folates 28 jours avant la conception et jusqu’à 6 à 12 semaines après la conception diminuait l’incidence des défauts de fermeture du tube neural de plus de 70%. Et ce, indépendamment du fait que la femme ait un antécédent d’enfant avec un défaut de fermeture du tube neural ou non, ce qui est un facteur de risque important de récidive.
Vitamine B9 et grossesse : un fiasco en matière de santé publique ?
Malheureusement, le taux d’incidence de ces malformations n’a pas beaucoup évolué en 20 ans, comme le montre une étude parue dans le BMJ en 20159. En effet, la prévalence de ces malformations est restée stable, c’est-à-dire à environ 1 cas pour 1.000 naissances, de 1991 à 2011.
Selon les chercheurs et l’INSERM10 (Institut national de la santé et de la recherche médicale), seule une minorité de femmes se supplémentent en acide folique durant leur grossesse.
Par ailleurs, selon les données de l’étude ESTEBAN11 réalisée par Santé publique France la prévalence du déficit en folates a quasiment doublé de 2006 à 2016 chez les femmes adultes non ménopausées en âge de procréer passant de 7% en 2006 à 13% en 2015.
L’enquête nationale périnatale12 réalisée par l’INSERM et la DREES (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) montre que la proportion de femmes ayant commencé à prendre de l’acide folique avant leur grossesse, bien qu’ayant augmenté entre 2010 et 2016, passant de 14,8% à 23,2%, reste beaucoup trop limitée et pose un problème majeur.
En effet, le moment de la prise d’acide folique est crucial et constitue l’une des pierres d’achoppement de cette problématique, puisque le tube neural se ferme au bout des 4 premières semaines de grossesse, et qu’un certain nombre de femmes ne sont pas informées de leur grossesse à ce moment.
Le saviez-vous ?
Bien sûr, on trouve aussi de la vitamine B9 dans notre complément alimentaire spécial Grossesse nuMum : sous forme coenzymée de L-méthylfolate de calcium (5-MTHF), qui est la forme la plus biologiquement active. Pour en savoir plus, c’est par ici.
Vitamine B9 et grossesse : informer suffit-il ?
Un sujet de controverse
Ce sujet a tellement été objet à controverse dans les milieux pédiatriques et obstétriques qu’en 2021, un ensemble de chercheurs publient une étude13 à ce sujet intitulée « Prévention des anomalies du tube neural en Europe : Un échec en matière de santé publique ». Dans cette étude, ils estiment que près de 1.000 cas de malformation du tube neural auraient pu être évité chaque année en Europe avec une politique de fortification des aliments en acide folique comme c’est le cas aux Etats-Unis.
En effet, depuis 1998 dans le continent américain, les aliments de base comme la farine ou les céréales sont enrichis en acide folique, ce qui aurait permis de baisser la prévalence de malformations du tube neural de 50% à 60%14.
La France pas encore prête ?
Néanmoins, et bien que ce débat surgisse régulièrement, la France n’est pas encore prête à prendre cette route.
En effet, les autorités de santé comptent principalement répondre à ce problème via des stratégies d’information et d’éducation, notamment de la part du PNNS (Plan National Nutrition Santé) dont l’un des objectifs clés depuis 2011 est « d’améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer » 15.
Des outils spécifiques à destination des femmes avant et pendant la grossesse ont d’ailleurs été élaborés à cette fin (dépliants, affiches, site internet, etc.).
Est-ce que cela sera suffisant ?
Hélas on est en droit d’en douter puisqu’une étude randomisée parue en 2022 sur le sujet16 montre que des femmes qui reçoivent spécialement des séances structurées de conseils sur le mode de vie pendant la grossesse et le post-partum, au cours desquelles elles ont été informées sur les compléments alimentaires appropriés et les bénéfices de l’acide folique en particulier, n’amélioraient pas leur comportement par rapport à des femmes qui ne recevaient aucune information.
L’information et la communication semblent donc relativement inefficaces sur ce sujet.
Mais est-ce que la fortification généralisée en acide folique serait une bonne chose ? Certaines données semblent montrer que cela ne serait peut-être pas une si bonne idée. Mais pour cela, il faut comprendre ce qu’est l’acide folique.
Vitamine B9 et grossesse : acide folique ou folates, quelle différence ?
Vitamine B9 et acide folique : ce n’est pas la même chose !
A ce point de la lecture, il faut bien comprendre une chose : la vitamine B9 n’est pas synonyme d’acide folique, comme cela est malheureusement souvent présenté et cru.
La vitamine B9 désigne un ensemble de molécules qui ont une activité vitaminique commune dans l’organisme. Le nom scientifique de cette famille est celui de « folates ».
L’acide folique n’est qu’une forme synthétique, non naturelle (c’est-à-dire une forme qui ne se retrouve pas dans l’alimentation), de vitamine B9. C’est la première forme à avoir été synthétisée, produite et la plus consommée en compléments alimentaires, notamment en raison de son faible coût et de sa facilité de production.
Facile à produire, peu chère, efficace pour prévenir la malformation du tube neural, l’acide folique pose malgré tout quelques soucis, en particulier chez certaines personnes.
Vitamine B9 et grossesse : l’acide folique inefficace pour certaines personnes
Pour comprendre cela, il faut quelques précisions un peu techniques.
L’acide folique n’est pas « utilisable » par l’organisme en l’état. Il n’a aucune fonction biologique tant qu’il n’est pas réduit (ou transformé) en dihydrofolate puis en tétrahydrofolate, ou 5-MTHF.
Mais certains polymorphismes (mutation génétique) touchant le gène MTHFR vont impacter, de manière plus ou moins forte, la conversion d’acide folique (et même de folates alimentaires) en 5-MTHF. Il existe deux polymorphismes MTHFR prédominants, 677C>T et 1298A>C, et on estime que, dans la population générale, 60 à 70% des individus présentent au moins l’une de ces variantes17.
En d’autres termes, cela signifie que 2/3 environ de la population est porteur d’un polymorphisme génétique qui augmente considérablement le risque de déficit en folates.
Le polymorphisme du gène MTHFR est par ailleurs le premier facteur de risque génétique identifié pour la malformation du tube neural. Et pour les personnes qui présentent les formes de mutations les plus sévères, la supplémentation en acide folique ne semble pas de nature à réduire les risques de malformations18.
Acide folique : d’autres désagréments
Ainsi, chez les personnes porteuses d’une mutation du gène MTHFR, l’acide folique (qui peut être pris via des compléments alimentaires ou des aliments fortifiés) ne sera pas métabolisé, ou pas entièrement. Il en résulte une augmentation du taux sanguin d’acide folique non métabolisé.
Dans une étude portant sur un échantillon représentatif de la population américaine entre 2001 et 2002, 38% des adultes présentaient des taux d’acide folique non métabolisé dans le sang19.
Cela inquiète d’autant plus les chercheurs qu’un taux élevé d’acide folique pourrait être lié à une augmentation du risque de certains cancers20.
Un autre désagrément de la supplémentation en acide folique est le fait que, en supplémentation à haute dose, ce dernier aurait la possibilité de « masquer » un des signes diagnostiques importants de la carence en vitamine B1221, une carence assez répandue auprès de personnes végétaliennes en particulier22, et dont le diagnostique tardif peut avoir des conséquences neurologiques dévastatrices et irréversibles.
Vitamine B9 et grossesse : le méthylfolate de calcium à privilégier
Depuis quelques années donc, des chercheurs recommandent de plus en plus d’utiliser des formes coenzymées (ou métaboliquement actives) de vitamine B9, comme le méthylfolate de calcium (ou L-MTHF), qui représente la forme prédominante dans les aliments et la seule forme de folate biologique habituellement trouvée dans le plasma.
Une saisine de l’AFSSA (aujourd’hui l’ANSES) de 2007 autorise d’ailleurs cette forme en complément alimentaire (sous sa forme stabilisée méthylfolate de calcium, ou L-5-MTHF-Ca), notamment en raison du profil sécuritaire très favorable : aucun effet délétère de cette forme n’a été mis en évidence lors des études de toxicité23.
Le L-5-MTHF a donc la particularité :
- D’être bien toléré ;
- Permet aux porteurs d’un polymorphisme du gène MTHFR d’élever le niveau de folates sanguin24 ;
- Est au moins aussi efficace que l’acide folique pour réduire les concentrations d’homocystéine dans le sang25 (un facteur de risque prédisposant aux thromboses dont le taux est normalement régulé par les folates) ;
- Et contrairement à l’acide folique, ne masque pas une carence en vitamine B1226.
Pour toutes ces raisons, le L-MTHF est une forme privilégiée par nombre de chercheurs qui recommandent son usage plutôt que l’acide folique pendant la grossesse27, en particulier dans les pays qui n’appliquent pas de programme de fortification28.
Le saviez-vous ?
Dans notre multivitamines nuMum spécialement conçu pour les femmes enceintes et allaitantes ou en désir de procréer, on utilise bien sûr aussi la forme métaboliquement active de vitamine B9 (et pas de l’acide folique synthétique).
La malformation du tube neural est l’une des complications les plus graves de la grossesse qui reste relativement répandue. Elle peut être prévenue par l’utilisation d’acide folique, une forme synthétique de vitamine B9 qui réduit son risque de 70%, et ce d’autant plus que cette complémentation est prise tôt, dès la formulation du souhait de grossesse.
Malheureusement, encore trop peu de femmes (environ un quart) prennent un tel complément avant leur grossesse, et les politiques sanitaires qui misent tout sur la communication ne semblent pas fonctionner.
Par ailleurs, l’acide folique pose d’autres problèmes. Afin de pouvoir être utilisé par le corps, il doit subir de multiples transformations entre les mains d’une enzyme, la MTHFR, afin d’être transformé en 5-MTHF, la forme biologiquement active de vitamine B9. Or on estime aujourd’hui qu’environ 60% de la population est porteur d’un polymorphisme génétique qui affecte la transformation d’acide folique en 5-MTHF.
Par ailleurs, l’excès d’acide folique, en particulier chez les personnes qui sont porteurs d’un tel polymorphisme, semble associé à de nombreux effets délétères (augmentation du risque de certains cancers, masquage de marqueurs qui permettent le diagnostic de la carence en vitamine B12, dont les conséquences neurologiques sont désastreuses et irréversibles, etc.).
Ainsi, de nombreux chercheurs recommandent aux femmes en âge de procréer, aux femmes durant la grossesse, ainsi qu’aux personnes présentant un polymorphisme MTHFR, de se supplémenter avec une forme active de vitamine B9, telle que le L-methylfolate de calcium, afin de prévenir les risques liés à un déficit en folates tout supprimant les risque d’effets délétères lés à l’acide folique non métabolisé.
FAQ : Vitamine B9 et grossesse
Pourquoi la vitamine B9 est-elle prescrite aux femmes enceintes pendant la grossesse ?
La vitamine B9 est prescrite aux femmes enceintes car on sait depuis longtemps qu’elle diminue fortement le risque de malformations du tube neural, comme le spina-bifida, une anomalie du développement qui peut laisser des séquelles motrices et un retard mental.
Où trouver de la vitamine B9 pour éviter les carences ?
La vitamine B9 se trouve en majorité dans les feuilles des végétaux. Les aliments riches en vitamine B9 sont notamment les épinards, brocolis, laitue, bettes, carottes, lentilles, avocats, œufs, etc. Néanmoins chez 60% de la population porteur d’un polymorphisme génétique, les folates alimentaires sont susceptibles de ne pas suffire à combler une carence en folates sanguines : une supplémentation en 5-MTHF est donc nécessaire dans ce cas.
Quelle forme de vitamine B9 choisir ?
Dans la plupart des compléments alimentaires, la vitamine B9 est présente sous forme d’acide folique, une forme synthétique de cette vitamine qui est à éviter car elle doit subir une transformation pour pouvoir être utilisée par notre corps, transformation qui est fortement affectée chez un certain nombre de personnes.
Il est donc préférable de se tourner vers une forme naturelle ou coenzymée, comme l’acide folinique ou le méthylfolate (L-méthylfolate de calcium par exemple).
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