Jus de fruits : amis ou ennemis ?

Jus de fruits

Il s’agit là d’un éternel débat qui défraie régulièrement la chronique. Pour les uns, les jus de fruits seraient une alternative pratique à la consommation de fruits entiers, ou au moins une alternative plus saine aux sodas ; pour les autres, ils ne seraient qu’une boisson sucrée qui augmenterait les risques de diabète et de maladies cardiaques, et qu’il faudrait donc absolument éviter.

Alors, les jus de fruits sont-ils bons ou pas pour la santé ?

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Jus d'orange

Etudes d’observation : attention !

Des preuves faibles qui n’indiquent pas de causalité

Dans un précédent article, nous avions décortiqué une grande étude d’observation qui montrait une association entre consommation de jus de fruit et diabète de type 2 : nous avions conclu que cette association nous renseigne peu sur la nature du lien, ténu, qui existe entre ces deux variables.

Les enquêtes observationnelles (études de cohorte, cas témoin, enquêtes transversales…), même de la meilleure qualité possible, avec des cohortes de centaines de milliers de personnes et des suivis sur des dizaines d’années, menées par les plus grands chercheurs de la planète, souffrent de 2 problèmes majeurs qui sont inhérents à leur nature même :

  1. Elles ne permettent pas de mettre directement en évidence des liens de cause à effet, mais seulement des associations (et comme on le répète souvent, la corrélation n’implique pas la causalité).
  2. Elles représentent à elles seules un niveau de preuve « faible » (dans la hiérarchie de la qualité des preuves en EBM – Evidence Based Medecine ou médecine par les preuves en français), puisqu’elles comportent d’innombrables biais que de multiples analyses statistiques ne peuvent pallier.

Une étude d’observation analytique sert avant tout à repérer d’éventuels facteurs de risques dans la population, et, si l’effet semble conséquent et consistant, à en poser l’hypothèse. Hypothèse qu’il conviendra de vérifier éventuellement par des essais cliniques ultérieurs. Mais en nutrition, cela n’est pas aussi évident, comme nous allons le voir.

Les critères de Hill

Austin_Bradford_Hill

Il existe malgré tout de rares cas où l’on est en droit de se poser la question de la causalité dans ce type d’études. Ce fut le cas notamment des études qui ont mis en relation le lien entre tabac et cancer du poumon.

Pour qu’une étude d’observation puisse être considérée comme montrant un lien causal, elle doit répondre à une série de 9 critères spécifiques, connus sous le nom de « critères de Bradford Hill ».

Nous n’allons pas voir tous ces critères en détail dans cet article, mais nous allons néanmoins nous intéresser à 2 d’entre eux en particulier : la force de l’association, et la plausibilité biologique.

Notons que ce ne sont pas les critères les plus décisifs, mais ils sont néanmoins intéressants à décrypter dans le cadre de cette analyse. Nous verrons un peu plus loin un troisième facteur, beaucoup plus probant : la cohérence des résultats.

Jus de fruits et survenue de maladies : une association faible

La notion de taille d’effet

Les études épidémiologiques permettent donc d’établir une association entre un ou plusieurs facteurs de risques et le risque de survenue d’une maladie.

La force de cette association, également connue sous le terme de « taille d’effet », définit donc l’ampleur de l’effet, c’est-à-dire à quel point l’exposition au facteur de risque augmente le risque de survenue de ladite maladie.

Or, dans les critères de Hill, on considère que plus l’ampleur de l’effet est importante, plus le lien causal est probable.

Du fait de leur biais, les études d’observation ont tendance à trouver des facteurs de risques là où il n’y en a pas (dans ce cas, la force de l’association est faible). Une association forte pourrait donc indiquer que, en dépit des biais, il existe bel et bien un réel facteur causal.

Évidemment, ce n’est pas un critère suffisant, car l’association importante pourrait aussi être le résultat d’un biais très important qui n’a pas été pris en compte. Mais une force trop faible pourrait simplement indiquer un simple artefact statistique.

Le risque relatif (RR)

Cette taille d’effet est souvent mesurée par le risque relatif (RR), qui est le coefficient par lequel un risque est multiplié dans un groupe donné par rapport au groupe de base.

Un RR de 1 est donc par définition équivalent au risque de base.

Il s’interprète de la manière suivante :

  • Le risque de base correspond à un RR de 1.
  • Un effet délétère correspond à un RR > 1. Par exemple un RR de 2 signifie que le groupe concerné a 2 fois plus de risque de développer une maladie donnée par rapport au risque de base.
  • Un effet protecteur correspond à un RR < 1.

Dans l’approche GRADE1 (une méthode d’évaluation de la certitude des preuves et de la force des recommandations en matière de soins de santé), on peut considérer qu’une étude observationnelle présente une taille d’effet modérée à partir d’un RR de 2, et importante à partir d’un RR de 5.

Nota : Pour les plus curieux, nous expliquons en détail le risque relatif dans un article ultra complet.

Un risque relatif très faible dans le cas des jus de fruits

Or, dans le cas des jus de fruits, ce risque relatif est très faible. L’une des plus grandes études de cohorte l’a estimé à 1,152 concernant le diabète de type 2. C’est-à-dire que les grands buveurs de jus de fruits avaient un risque de développer un diabète de type 2 multiplié par 1,15.

Pour le mettre en contexte, comparons 1,15 aux risques relatifs associés à d’autres facteurs de risques du diabète de type 2. Afin d’avoir un point de comparaison plus juste, les risques relatifs liés au jus de fruits, au surpoids et à la sédentarité sont issus des mêmes cohortes.

 Risques Relatifs (RR) associés à divers facteurs de risque du diabète de type 2

Facteurs de risque du diabète de type 2 Risque Relatif (RR) – Femmes Risque Relatif (RR) – Hommes
Surpoids (25 ≤ IMC < 30)3 4,6 3,5
Obésité modérée (30 ≤ IMC < 35)3 10 11,2
Obésité sévère (IMC ≥ 35)3 17,0 23,4
Tabac4 2,1
Sédentarité5 2,87

Le risque relatif lié à la consommation de jus de fruits parait donc presque insignifiant à côté de facteurs de risques plus reconnus et à la taille d’effet plus conséquente.

Concernant le risque cardiaque, une étude d’observation d’envergure6 a estimé le risque relatif à 1,28, mais avec un intervalle de confiance non significatif (l’intervalle de confiance allait de 0,95 à 1,74, ce qui signifie que le jus de fruit pourrait même être protecteur !) et une valeur de p non renseignée. Nous n’allons pas rentrer dans le détail de cette valeur ici, mais il faut simplement savoir qu’elle est indispensable pour déterminer si les résultats peuvent être considérés comme statistiquement significatifs.

Bref, ce lien parait encore moins plausible.

Une explication biologique controversée

Ou comment passer de protecteur à facteur de risque en un clin d’œil ?

Un autre facteur majeur qui permettrait de penser que le lien entre jus de fruit et diabète (ou maladies cardiovasculaires) est réel, est la plausibilité biologique. Mais là encore, ça coince.

En effet, avant toute chose, rappelons que les fruits entiers sont reconnus comme étant très probablement protecteurs vis-à-vis du diabète de type 27,8, et certainement vis-à-vis des maladies cardiovasculaires9,10.

Qu’est-ce qui ferait basculer leur statut de facteur protecteur à facteur de risque, par le simple fait de les presser en jus ?

Est-ce à cause du sucre ? Mais à quantités égales, un jus aura autant de sucres que le fruit dont il est issu.

Le manque de fibres ? Mais pour peu qu’on y laisse la pulpe, on a là encore pratiquement autant de fibres.

On entend parfois parler du fructose ? Mais même problème, le fruit entier en contient tout autant.

Il est possible alors que le fait de presser le fruit change la matrice dans laquelle ses composés sont emprisonnés, et que nous les métabolisions différemment, mais là encore, pas d’explication physiologique. On pourrait en effet penser à une élévation plus rapide du sucre dans le sang, mais l’index glycémique issu des fruits est de toute façon très modéré, du fait de son contenu en fructose, et donc l’élévation de l’insuline n’en sera que très modeste.

Jus d'orange pressé

Et si le « souci » avec le jus de fruit n’était pas réellement le jus de fruit ?

Il se pourrait bien que l’explication soit ailleurs… Et il se trouve que les chercheurs qui ont trouvé une association entre jus de fruits et diabète se posent eux-mêmes la question. Voici ce qu’ils en disent :

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer les effets délétères des boissons sucrées sur la santé cardio-métabolique. Les liquides qui contiennent du sucre induisent une satiété inférieure aux aliments solides à calories égales et leur consommation stimule l'appétit, ce qui peut entraîner un apport calorique excessif, une augmentation de l’adiposité et une diminution de la sensibilité à l'insuline à long terme. Un apport excessif de fructose pourrait en soi favoriser une accumulation de graisses au niveau du foie et induire une résistance à l'insuline, bien que cette hypothèse demeure controversée. Ces mécanismes ont été pour la plupart issus d'études sur les boissons sucrées, mais certains indices suggèrent qu'un excès de calories issu d’une consommation de jus de fruits induit également des altérations de l'homéostasie glucidique.

Et voilà ce qui semblerait être le coupable tout trouvé : le problème des jus de fruits, ce n’est pas le sucre qu’ils contiennent, ni le fructose, ni le manque de fibres, ni l’élévation de la glycémie… mais le fait qu’il s’agisse de jus, donc de liquide, et que sous cette forme, il est beaucoup plus facile de consommer des calories qui finiront par devenir excessives !

En d’autres termes, on boit beaucoup plus facilement l’équivalent de 10 pommes en jus qu’on ne les mange !

Jus de pomme

Nous l’avons compris, les études d’observation ne sont pas l’idéal dans ce cas de figure. Faisons donc un rapide tour d’horizon des études plus robustes, en particulier des méta-analyses, si possible d’études randomisées.

Que disent les études à niveau de preuve plus élevé ?

Les méta-analyses d’études d’observation sont contradictoires

Les études d’observation ne sont pas pertinentes quand il s’agit de nutrition, cela devient clair. Mais si au lieu de s’intéresser à des études individuelles, on regardait les méta-analyses d’études d’observation, c’est-à-dire des « supers » études qui consolident les résultats d’études individuelles, que trouverait-on ? Réponse : des résultats contradictoires.

Un petit exemple :

– Bo Xi, 201411 :

Il n’y a aucune association entre le jus de fruit 100% et le risque de diabète de type 2.

– FumiakiImamura, 201512 :

Bien que les jus de fruits et les boissons artificiellement édulcorés aient également montré des associations positives avec l'incidence du diabète de type 2, les résultats étaient probablement biaisés.

Mais attention, les méta-analyses d’études d’observation, si elles sont nécessairement plus robustes que les études prises individuellement, ne constituent toujours pas un niveau de preuve très satisfaisant : agglomérer des études de niveau faible ne donne pas une preuve forte. Mais leur intérêt est de prendre conscience de la variabilité des résultats. Or il s’agit là d’un critère de Bradford Hill beaucoup plus décisif que la taille d’effet ou la plausibilité physiologique.

Des résultats non cohérents sont le signe d’une association non causale.

Des méta-analyses d’études randomisées unanimes

Alors intéressons-nous au niveau de preuve le plus élevé : les méta-analyses d’études randomisées contrôlées.

Il en existe plusieurs, mais deux d’entre elles (que nous n’avons pas retenues ici) ont été financées par l’industrie du jus de fruit13,14. A notre sens, c’est une information importante mais qui ne discrédite pas nécessairement directement les résultats ; par ailleurs il est tout à fait normal et naturel que, si les industriels qui fabriquent des jus de fruits de qualité ne sont pas d’accord avec les résultats des études observationnelles (et on ne pourrait leur donner tort), ils finissent par financer eux-mêmes des études de qualité supérieure.

Néanmoins, pour éviter tout débat sur la question, nous les avons écartées.

Attention également, les études randomisées coûtent très cher à mettre en place et sont très contraignantes (il faut contrôler tous les paramètres pour éviter les biais des études observationnelles). De fait, on ne peut pas mener un essai clinique sur 20 ans, le temps que les maladies « longues » se développent. Alors on va regarder les marqueurs du risque sur des périodes plus courtes. Dans le cas du diabète par exemple, il s’agira de la glycémie à jeun ou de l’hémoglobine glyquée. Pour les maladies cardiovasculaires, il s’agira du cholestérol ou des triglycérides sanguins, de la pression artérielle, etc.

Cela est donc tout à fait normal, et bien qu’il s’agisse évidemment d’une « faiblesse », elle est largement compensée par le design robuste de ces études et leur niveau de preuve beaucoup plus élevé.

Voici donc les conclusions de ces études :

– Kai Liu, 201315 :

Les jus de fruits font légèrement baisser la pression artérielle diastolique, et n’ont pas d’effet sur les lipides sanguins (cholestérol total, HDL-C, LDL-C) ni la pression systolique.

– Bin Wang, 201416 :

Les jus de fruits n’ont pas d’effet sur la glycémie à jeun ou la résistance à l’insuline.

Là également, l’affaire semble claire : les jus de fruits n’ont aucune influence directe sur les marqueurs sanguins des multiples pathologies pour lesquelles on les accuse d’être facteur de risque, du moins dans ces méta-analyses d’études randomisées contrôlées.

Jus de fruit : comment et pour qui ?

5 fruits et légumes par jour : peu y arrivent

Une chose est certaine, nous devons consommer plus de fruits et légumes pour notre santé, personne ne conteste cela. Mais de toute évidence, l’objectif du PNNS (Programme National Nutrition Santé) d’atteindre ne serait-ce que 5 portions de fruits et légumes par jour est loin d’être rempli.

Fruits et légumes

Et c’est effectivement ce que montrent les études sur l’alimentation des Français. Selon Laurent Grandin, Président d’Interfel (Interprofession de la filière des fruits et légumes frais) :

Un tiers des adultes respectent le programme national nutrition santé d’au moins cinq fruits et légumes par jour.

Et les Français ne mangeraient en moyenne que 365 g de fruits et légumes par jour au lieu des 400 à 500 g recommandés17,18.

Alors, est-ce que le jus de fruit peut être considéré comme une portion de fruit supplémentaire pour nous aider à atteindre ces objectifs ?

Le jus de fruit, à limiter selon l’ANSES

La réponse officielle est non. En tout cas, c’est une des nouveautés du dernier plan national nutrition santé, le PNNS4, qui stipule :

Les jus de fruits, quels qu’ils soient, sont très sucrés et pauvres en fibres. Si vous en buvez, il est recommandé de ne pas en consommer plus d’un verre par jour et de prendre alors plutôt un fruit pressé19

Néanmoins, dans le rapport de l’ANSES qui justifie cette position, il est clairement indiqué que les études d’observation ont tendance à amalgamer les jus de fruits avec les boissons sucrées, et que dès lors, « les méta-analyses ne permettent pas de distinguer notamment les sodas des jus de fruits. »

Nota : Les recommandations nutritionnelles se basent exclusivement sur des études observationnelles, mais c’est un autre problème.

Cette décision semble donc être un choix de prudence, plutôt qu’un choix scientifique.

Mais pas nécessairement selon certains chercheurs

Cependant, cet avis n’est pas partagé par tous. Et certains chercheurs notent qu’un jus de fruits le matin, même si cela ne vaut pas un fruit entier, reste malgré tout une source de vitamines (en particulier de vitamine C), de caroténoïdes, de polyphénols, et que leurs effets seraient bénéfiques, surtout chez ceux qui ne consomment pas suffisamment de fruits entiers20.

D’autres études vont dans ce sens, notamment concernant l’alimentation des enfants. Dans une récente étude longitudinale, le jus de fruit le matin est globalement associé à une alimentation plus saine et contribue significativement à l’apport en nutriments chez ces enfants21.

Il semblerait donc que, sans être équivalent à un fruit entier, un jus de fruits (en particulier s’il est fraîchement pressé et avec sa pulpe) conserve des intérêts, particulièrement s’il vous est difficile de consommer un fruit entier à la place.

Il n’y a, en définitive, aucune raison de craindre le jus de fruit, ni de considérer qu’il est mauvais pour la santé. Cela ne vous étonnera pas si vous êtes coutumier(ère) de nos articles, mais là encore, il n’y a pas d’exception à la règle : tout dépend du dosage et du contexte.

En l’occurrence, un jus d’orange fraîchement pressé avec sa pulpe, pris dans le cadre d’une alimentation équilibrée et d’une hygiène de vie saine, n’a aucune raison de poser le moindre souci, bien au contraire.

A l’inverse, penser que le jus de fruit est une alternative saine au soda, et donc en consommer de grandes quantités à longueur de journée pourrait, in fine, conduire à un dépassement des besoins caloriques et aboutir à une prise de poids qui, elle, représente un facteur de risque infiniment supérieur. N’oubliez pas, le souci du jus de fruit réside essentiellement dans le fait qu’il s’agit de calories liquides facilement ingérables.

Là encore donc, ne vous y trompez pas, le coupable n’est pas le jus de fruits en lui-même. Les vrais facteurs de risques sont les « usual suspects » : surpoids, sédentarité, tabagisme, alcool, mauvais sommeil, stress, etc. etc. Il y a donc fort à parier qu’il y ait des choses à optimiser de ce côté-là, avant de stigmatiser votre jus matinal !

Et souvenez-vous, un jus industriel n’est pas nécessairement mauvais. Certains sont de qualité, renforcés en vitamines et minéraux. Veillez à les choisir « 100% pur jus » et non « nectar de fruits » (qui sont à base de jus concentrés avec du sucre ajouté), et si possible avec pulpe pour les fibres.

nuPower

Et pour faire le plein de vitamines et minéraux

Que ce soit avec votre jus de fruits préféré ou avec un grand verre d’eau, rien de tel qu’un bon multivitamines pour bien démarrer la journée !

Alors autant choisir le plus complet 😉

On n’écrit pas nos articles dans le but de vendre des produits, mais tellement de lecteurs passent à côté qu’on a décidé de les mettre davantage en avant, pour ceux que ça intéresse. Et puis, on ne peut quand même pas nous reprocher de proposer des produits au top ! 😉

Références

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