La viande rouge est-elle bonne pour la santé ?
Après le sucre, le gras, les œufs et le cholestérol, le gluten et les produits laitiers, depuis quelques années c’est au tour de la viande rouge d’endosser le rôle de bouc émissaire de l’alimentation saine, en devenant un aliment dont il faudrait drastiquement réduire la consommation pour préserver sa santé. Qui plus est, depuis 2015 et la publication d’un rapport du CIRC/OMS sur le caractère cancérigène « probable » de la viande rouge et « avérée » de la viande transformée, le fait semble d’autant plus acquis et incontestable ! Et pourtant…
⚠ Afin d’anticiper toute mauvaise interprétation ou attaque ad hominem, notez que dans cet article, nous ne traitons pas de l’aspect éthique, qui est un tout autre sujet et surtout propre à chacun.
Viande rouge et santé : un sujet sensible mais mal documenté
La viande rouge, un sujet clivant
La consommation de viande rouge est certainement l’un des sujets les plus clivant en matière de nutrition.
En dehors de la différence même du mode alimentaire de base (végétarisme vs omnivorisme), de nombreux omnivores considèrent la viande rouge comme potentiellement toxique à hautes doses, et le récent rapport de l’OMS incriminant certaines viandes rouges vient renforcer ces inquiétudes.
Peu d’études bien faites sur la viande rouge
Pourtant, s’il y a bien un domaine où rien n’est prouvé faute d’études bien faites, c’est celui-là. Les seules études qui incriminent la viande rouge sont des études d’observation, pour lesquelles nous avons déjà vu qu’aucune causalité ne pouvait être établie (avec des exceptions lorsque les résultats sont statistiquement tellement significatifs qu’ils ne permettent aucun doute possible, comme ce fut le cas pour le tabac).
En effet, les études d’observation comportent de nombreux biais, dont le plus important est celui dit de « confusion ». Ce biais stipule que l’effet de certains comportements, en l’occurrence l’alimentation et l’hygiène de vie, ont souvent tendance à se cumuler.
Dit autrement dans le cas précis de la viande, les études montrent que les plus gros consommateurs de viande sont généralement des personnes avec une alimentation médiocre (pauvre en fruits et légumes, abondante en produits transformés, riche en produits frits, fumés, trop cuits, etc.) et une mauvaise hygiène de vie (tabac, manque de sommeil, sédentarité, surpoids etc.).
Ainsi, il devient extrêmement difficile d’isoler un paramètre comme la consommation de viande parmi d’autres (ce que tentent vainement de faire les calculs d’ajustements), puisqu’il est impossible de connaître tous les biais existants, et encore moins, d’ajuster leur effet cumulatif.
A l’inverse, les études d’intervention contrôlées permettent, elles, d’identifier des relations de cause à effet. Mais elles sont très difficiles et coûteuses à mettre en œuvre, spécialement en ce qui concerne la nutrition, ce qui explique que nous en ayons très peu concernant la consommation de viande rouge et la santé.
Un autre souci majeur des études à propos de la viande est le fait que beaucoup reposent sur des questionnaires : or nous le savons, ces derniers sont très imprécis et mènent souvent à de fausses conclusions.
Mais aussi et surtout, beaucoup d’études font l’amalgame entre les produits transformés et les produits bruts. Ainsi, l’amateur de fast-food en surpoids côtoie dans la même catégorie le culturiste éclairé qui sélectionnera avec soin ses viandes rouges et les accompagnera d’une abondance de légumes bio.
Viande rouge et cancer colorectal : y a-t-il un lien de corrélation ?
En 2015 paraissait une méta-analyse (qui rappelons-le représente la forme la plus évoluée et la plus aboutie statistiquement de synthèse des résultats d’essais cliniques) à propos des liens entre la viande rouge et le cancer colorectal1.
Les scientifiques en avaient conclu que :
L’état de la science épidémiologique sur la consommation de viande rouge et le cancer colorectal se définit le mieux en termes d’associations faibles, d’hétérogénéité, d’incapacité à démêler les effets d’autres facteurs diététiques et de style de vie, de manque d’effet de dose-réponse clair et d’affaiblissement des preuves au fil du temps.
En d’autres termes, les relations de corrélation sont extrêmement faibles et très peu significatives statistiquement parlant. La viande rouge est donc encore très loin de soulever une quelconque inquiétude sanitaire de ce point de vue-là (statistiquement parlant toujours).
Le saviez-vous ?
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Viande rouge et santé cardiovasculaire : quels risques ?
Viande rouge et santé cardiovasculaire : une nouvelle méta-analyse
Il n’y a pas que le cancer colorectal pour laquelle la viande rouge est incriminée. Il y a également et surtout des accusations portant sur la santé cardiovasculaire.
C’est à ce propos qu’une nouvelle méta-analyse s’est penchée cette fois sur 24 études randomisées2 :
- Elle a comparé des populations qui mangeaient pas, voire très peu de viande rouge (maximum 30 g par jour) à des populations qui en consommaient de 70 à 500 g par jour, avec une moyenne quotidienne de 140 g.
- Pour encore plus de précision, les groupes respectifs ont été séparés en quartiles, afin de mieux appréhender les différents types de consommation. En effet, des consommations de 100 ou 500 g par jour n’auront pas nécessairement le même impact, même si toutes deux font entrer les groupes étudiés dans la catégorie des “gros mangeurs de viande rouge”.
- Un tiers des études incluses dans cette méta-analyse était fait dans le cadre d’une “diète saine”, alors que pour un autre tiers, les participants pouvaient choisir leur alimentation à leur guise.
- Une majorité d’études n’a utilisé que des viandes non transformées, une seule a utilisé des viandes transformées, et le reste ne le précise pas.
- De nombreux marqueurs ont été utilisés, et les chercheurs ont même été jusqu’à opérer des analyses de sensibilité, dont le but est de contrôler les sources d’incertitudes et leur impact sur le modèle global. Ces mesures permettent de s’assurer par exemple qu’un cas individuel exceptionnel ne vienne pas perturber les résultats globaux.
Viande rouge et santé cardiovasculaire : les résultats de cette méta-analyse
Quelques soient les groupes comparés, les résultats ne montrent aucune différence entre les différents groupes sur :
- Le cholestérol total ;
- Les lipoprotéines LDL et HDL ;
- Le ratio HDL sur cholestérol total ;
- Les triglycérides ;
- Les pressions systolique et diastolique.
Une seule différence pour les très gros mangeurs de viande rouge (plus de 210 g par jour) concerne les transporteurs HDL (appelés abusivement « le bon cholestérol »), dont les taux étaient supérieurs aux autres groupes.
Viande rouge et santé cardiovasculaire : les limites de cette méta-analyse
On peut regretter que d’autres marqueurs plus précis n’aient pas été pris en compte, comme :
- La taille des lipoprotéines LDL et HDL ;
- Le taux de protéines apoA-I et l’activité de l’enzyme LCAT (qui témoignent d’une fonction majeure des HDL qui est l’efflux du cholestérol) ;
- Le taux de protéines apoA-II (qui témoigne de la capacité anti-oxydante des lipoprotéines) ;
- Ou encore la rigidité coronarienne qui est un excellent marqueur du risque de morbi-mortalité cardiaque.
Néanmoins, les études sélectionnées sont suffisamment hétérogènes dans la diversité des alimentations suivies (végétariennes, végétaliennes, sans viande rouge mais contenant du poisson ou de la viande blanche, etc.) pour en conclure que la viande rouge en tant que telle n’a pas d’effets sur les marqueurs sélectionnés, et ce indépendamment de la diète choisie et des individualités étudiées.
Viande rouge et santé cardiovasculaire : les conclusions de cette méta-analyse
En conclusion donc, en comparaison des non-mangeurs de viande rouge, la consommation de viande rouge, et ce jusqu’à 500 g par jour, ne semble pas influencer (négativement du moins) de nombreux marqueurs cardiaques comme le cholestérol sanguin, les triglycérides ou la pression sanguine.
Évidemment, cela ne signifie pas que consommer de la viande rouge est bon pour la santé cardiovasculaire. Mais de toute évidence les preuves du contraire manquent cruellement à l’appel, et si un risque existe, il n’est en tout cas pas assez fort pour apparaître dans le cadre des designs utilisés jusqu’à présent, y compris lorsqu’on cumule la puissance des études dans une méta-analyse telle que celle-ci.
Faut-il limiter sa consommation de viande rouge pour la santé ?
Une synthèse de grande envergure sur la consommation de viande rouge
A l’heure où les nouvelles recommandations nutritionnelles de Santé Publique France, inspirées des conclusions du CIRC/OMS, étaient diffusées auprès des professionnels de santé, une synthèse de grande envergure des données de la littérature scientifique consacrée à la viande rouge venait de paraître en octobre 20193.
Elle remet en cause un certain nombre d’éléments qu’on croyait pourtant établis.
Ce qui fait la force de cette synthèse, c’est qu’elle repose sur deux piliers qualitatifs :
- D’une part, les 14 chercheurs qui ont constitué le panel d’expertise déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts depuis au moins 3 ans. Cela laisse présager d’une évaluation relativement objective. Signalons simplement qu’un membre du panel a travaillé sur une étude financée par un fond de l’industrie agro-alimentaire en 2015 (ne concernant néanmoins pas la viande rouge).
- D’autre part, le travail qui a été mené repose sur la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)4.
Bon à savoir : Qu’est-ce que la méthodologie GRADE ?
L’ambition de la méthodologie GRADE est de considérer simultanément l’évaluation des preuves scientifiques disponibles et l’ampleur des recommandations à proposer suite à cette évaluation.
Si la littérature identifie un effet néfaste prononcé résultant d’un type de comportement, avec un niveau de preuve élevé, il semble légitime d’émettre en aval des recommandations fortes.
Un exemple-type auquel s’applique bien la méthodologie GRADE est l’impact de la consommation de tabac sur le cancer du poumon.
Les conclusions de cette synthèse sur la consommation de viande rouge
Sans plus attendre, voici en 4 points les conclusions de cette synthèse :
- Le niveau de preuve de l’existence d’effets néfastes associés à la consommation de viande et viande transformée est faible à très faible, car il s’appuie essentiellement sur des études d’observation qui comportent de nombreux facteurs de confusion, et dont la capacité à établir des liens de causalité est très limitée.
- La réduction de risque supposée pour une diminution de l’ordre de 3 portions de viande par semaine (c-à-d passer par exemple de 7 à 4 portions ou de 4 à 1 portion) est négligeable.
- Etant donné que la réduction de risque, si elle existe, est très faible, il est peu probable qu’elle constitue une motivation suffisante pour induire une modification des pratiques alimentaires.
- Le panel d’expert s’est uniquement attaché à évaluer les critères de consommation liés à la santé, et n’a pas pris en compte les considérations attachées à l’environnement ou au bien-être animal, qui nécessiteraient, pour leur part, des évaluations spécifiques.
En conséquence, la recommandation émise à l’issue de cette synthèse, après évaluation de la balance bénéfices/risques en termes de santé, est « qu’il n’est pas nécessaire de modifier sa consommation de viande. »
Les auteurs précisent que cette recommandation est à visée individuelle, laissant tout un chacun libre de faire les choix qui lui conviennent.
Pourquoi surveiller vos apports en vitamine B12 ?
La vitamine B12 est bien connue des végétariens et des vegans, car elle se trouve essentiellement dans les produits d’origine animale. Si vous choisissez de baisser votre consommation de viande, pensez à bien surveiller vos apports !
Viande rouge et santé : pourquoi des données contradictoires ?
L’épidémiologie, une base de travail sujette à interprétations
Il faut garder en tête que la science de la nutrition est extrêmement complexe, et que la base de travail de cette science, l’épidémiologie, est incroyablement bancale et sujette à interprétations. Les contradictions à propos d’un même sujet sont souvent le fait d’interprétations statistiques effectuées sur la base d’études très imparfaites, dans lesquelles demeurent de nombreux biais.
La seule et unique façon d’en avoir le cœur net, serait d’effectuer plusieurs études contrôlées sur le sujet, c’est-à-dire concrètement :
- d’avoir des cohortes randomisées conséquentes de milliers de personnes,
- de demander à certains groupes de consommer de la viande rouge dans des proportions croissantes,
- de l’interdire formellement à au moins un groupe,
- tout en contrôlant les apports alimentaires pour s’assurer de la conformité à ces contraintes,
- et ce, sur de très longues périodes de plusieurs dizaines d’années.
Comme vous pouvez l’imaginer, cela est purement impossible, autant de manière pratique qu’éthique (du moins si l’on part de l’hypothèse que la consommation de viande rouge peut être délétère).
Quid de la plausibilité biologique concernant la viande rouge ?
En l’état actuel des capacités de la recherche scientifique, il est donc impossible de savoir si la viande rouge est plus néfaste que bénéfique, mais il n’y a aucune raison réelle et rationnelle de le penser.
Certes, des hypothèses sont avancées quant aux processus par lesquels la viande rouge serait néfaste : c’est ce que l’on appelle la plausibilité biologique.
Mais pour les valider, il faudrait s’assurer qu’elles s’appliquent bien de manière spécifique à la viande. Or cette voie de recherche ne semble pas confirmée par l’étude des données.
Les « usual suspects » qui incriminent la viande rouge
Certaines substances comme le fer, les amines hétérocycliques et hydrocarbures aromatiques (pour la viande grillée) et composés nitrés (pour la viande transformée) sont régulièrement pointées du doigt comme coupables potentiels.
Néanmoins une revue de la littérature5 publiée simultanément par une équipe coréenne dans le journal Comprehensive Reviews in Food Science and Food Safety semble justement de nature à les disculper, considérant qu’elles sont présentes dans de nombreux autres aliments, offrant des degrés d’exposition équivalents à ceux de la viande rouge.
De plus, cette revue souligne également un certain nombre d’incohérences entre doses consommées et effets attendus, rendant peu vraisemblable un lien direct entre consommation de viande rouge et cancer colorectal.
Les auteurs insistent enfin sur le caractère multi-factoriel de cette pathologie, et sur l’importance de considérer l’équilibre nutritionnel dans son ensemble.
Le contexte global plus que la viande rouge en elle-même ?
Plus que l’aliment en lui-même, comme d’habitude, c’est le contexte global qui est à prendre en compte.
De ce point de vue, aucun aliment ne semble délétère s’il est mangé avec modération, dans le cadre d’une alimentation équilibrée et d’une hygiène de vie saine, à savoir :
- Un IMC normal
- Pas de tabagisme
- Une pratique sportive régulière
- Un sommeil suffisant et réparateur
- Un environnement sain
- Une gestion du stress efficace
- Des relations humaines épanouissantes
La viande rouge n’y fait pas exception, et nous ne voyons donc pas de raison objective de la limiter du point de vue de la santé, si tant est qu’elle soit de qualité.
Viande rouge : quel impact environnemental ?
Bien que nous traitions essentiellement du point de vue de la santé dans cet article, il nous semble difficile de ne pas évoquer le volet environnemental, surtout vu les circonstances actuelles.
Viande rouge : une empreinte environnementale excessivement complexe à évaluer
La viande, en particulier la viande rouge, est souvent matraquée pour son implication dans le réchauffement climatique.
La réalité est que le sujet est infiniment plus complexe qu’il n’y paraît, au point que même la FAO se trompa dans ses calculs en 2006 en présentant l’agriculture comme plus polluant que les transports (ce qui a été rectifié depuis).
Il est indéniable que l’agriculture pèse de manière significative dans les émissions de gaz à effet de serre. Mais quelle est la part réelle de l’élevage là-dedans ?
Cela semble assez difficile à savoir, et les études faites sur le sujet omettent souvent des paramètres essentiels (profil nutritionnel des plantes vs produits d’origine animale, mode d’élevage, modèle de pâturage, rôle de l’élevage dans la création des puits de carbones, etc.).
Viande rouge et environnement : une grande diversité d’élevages
Si le calcul des émissions de gaz à effet de serre est si compliqué, c’est en grande partie parce qu’il dépend pour majorité du type d’élevage.
Et cela ne se résume pas à une histoire d’intensif vs extensif. Il faut prendre en compte de nombreux paramètres, parmi lesquels :
- Les surfaces occupées par les élevages : sont-elles cultivables ? Ont-elles nécessité une déforestation ? Utilisent-elles des fertilisants de synthèse pour favoriser la repousse de l’herbe ?
- La nourriture : les animaux entrent-ils en concurrence avec l’alimentation humaine ? Consomment-ils des résidus de culture et des sous-produits issus de la transformation agricole comme l’extraction de l’huile des végétaux (tourteaux de soja, colza, maïs, etc.) ?
- Les méthodes de pâturage (pâturage tournant dynamique), agro-écologiques ou d’intensification mises en place.
Ainsi, il existe de grandes disparités entre les types d’élevage, et les généraliser n’est pas possible.
Une étude a par exemple montré que l’impact de l’élevage sur le climat était 10 fois supérieur pour des vaches élevées au Brésil par rapport aux Etats-Unis6.
Plusieurs études suggèrent d’ailleurs que les vaches nourries sur pâturages avec une bonne gestion de ces derniers permettraient de largement réduire le bilan carbone du milieu, en régénérant les sols, qui deviendraient alors des puits de carbone7,8,9.
Tout cela est donc encore une fois très complexe, et il est clair que la diffusion et l’application de méthodes et de technologies vertueuses est un des leviers majeurs pour baisser les émissions de gaz à effet de serre issus de l’élevage.
De toute évidence, les conditions agro-écologiques, les pratiques agricoles et la gestion des filières jouent un rôle énorme dans l’impact de l’élevage sur le climat. La FAO estime d’ailleurs que l’on peut baisser d’au moins 30% les émissions de gaz à effet de serre, sans diminuer la production actuelle (voire en l’augmentant), rien qu’en optimisant les élevages existants.
Nos conseils pour réduire votre consommation de viande rouge
Réduire sa consommation de viande rouge pour la planète
Il est très compliqué de traduire tout cela en termes de recommandations personnelles. En France, hormis un faible regain l’année dernière, la consommation de viande est globalement déjà en baisse depuis plusieurs années.
Faut-il encore plus réduire sa consommation de viande, en particulier de viande rouge, pour la planète ? Peut-être, et c’est même probable, notamment si l’on prend en compte les dernières recommandations du GIEC à ce sujet.
Mais en dehors de l’aspect quantitatif, à notre sens la priorité devrait être mise sur l’aspect qualitatif (et en particulier, la source de la viande).
Favoriser l’élevage extensif, mais surtout local
N’oubliez pas que le transport reste le secteur qui génère le plus de gaz à effet de serre !
Achetez donc votre viande de préférence en circuits courts : chez un boucher (ou dans une ruche, AMAP, etc.), en provenance d’élevages extensifs proche de votre lieu de résidence (cela vaut pour les produits végétaux également).
En France, nous avons la chance d’avoir des élevages bovins dont seule une petite minorité se fait en intensif : une exception culturelle qu’il convient de conserver et dont il faut profiter (à l’inverse malheureusement des porcs et poulets qui sont très majoritairement élevés de manière intensive).
Par ailleurs, ces élevages font partie des plus vertueux sur la planète, puisqu’ils sont fait en majorité sur des terres non arables, et nourris avec des aliments non consommables par l’homme. Le “consommer local” devient alors d’autant plus important !
Adapter sa consommation de viande rouge selon ses besoins individuels
Certaines personnes se sentent mieux lorsqu’elles consomment des produits d’origine animale, tandis que d’autres arrivent plus facilement à s’en passer. Cela s’explique notamment par les polymorphismes génétiques dont nous avons parlé dans cet interview du Dr Masterjohn.
C’est donc à vous, et à vous seul(e) de savoir si une baisse de consommation de protéines animales aura un effet délétère sur votre santé ou non.
Evaluer sa consommation de viande rouge dans son mode de vie général
Il existe de nombreuses façons d’agir pour la planète :
- Moins chauffer son logement l’hiver (en portant un pull par exemple) ;
- Utiliser le moins possible sa voiture (et utiliser le moins possible la climatisation) et/ou acheter une voiture électrique ;
- Ne pas prendre l’avion (ou le moins possible) ;
- Etre locavore (c’est-à-dire consommer des produits locaux) ;
- Eviter les produits transformés ;
- Peu consommer de manière générale ;
- Isoler son logement ;
- Utiliser des énergies bas-carbone pour chauffer son logement, etc.
Il est important de replacer l’impact de sa consommation de viande dans le contexte global de son mode de vie.
Baisser sa consommation de viande rouge (en particulier si vous faites partie des “gros consommateurs”) aura nécessairement et mécaniquement un impact important sur votre bilan carbone. Mais ce n’est pas le seul, surtout si l’on prend tous les paramètres en compte (densité nutritionnelle, type d’élevage, etc.).
Le saviez-vous ?
La spiruline est riche en protéines complètes, avec un excellent taux de digestibilité (85% en moyenne, soit presque autant que les œufs). Pour ceux qui veulent un complément de protéines avec un aliment peu calorique à forte densité nutritionnelle, on propose une spiruline 100% BIO et 100% pure.
En conclusion, nous avons vu que la consommation de viande rouge (jusqu’à 500 g par jour) ne semble pas influencer négativement de nombreux marqueurs de la santé cardiovasculaire, pas plus qu’elle ne semble corrélée à la survenue de cancer colorectal.
Cela ne veut pas dire que la viande rouge est bonne pour la santé cardiovasculaire, mais les preuves du contraire manquent à l’appel.
La viande rouge est encore loin d’être « blanchie » pour autant, et n’oublions pas que certains de ses effets délétères sont réels, notamment :
- Sa propension à élever le fer héminique (et donc à contribuer à la résistance à l’insuline) ;
- La présence de produits terminaux de glycation (à cause de la viande trop cuite) ;
- La présence d’hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) et d’amines hétérocycliques (surtout en ces périodes estivales où les barbecues vont bon train).
Mais tous ces inconvénients (hormis le taux de fer) peuvent être évités en maîtrisant la cuisson de sa viande, en évitant que celle-ci ne brûle pour éviter le phénomène de glycation, et en la faisant mariner lorsqu’on la cuit au barbecue.
En revanche, au-delà de l’aspect purement santé se pose la question de son impact environnemental.
A chacun alors de se montrer responsable vis-à-vis de ce tout, en se posant par exemple les 3 questions suivantes :
- Quel est mon empreinte globale sur la planète (mon empreinte carbone en particulier) ?
- Ma consommation de viande (en particulier de viande rouge) est-elle objectivement raisonnable et nécessaire ?
- Qu’est-ce que je pourrais faire en plus, de manière globale ?
En résumé, baisser sa consommation de viande rouge, pourquoi pas. Mais alors davantage dans une logique environnementale que du point de vue de la santé. Et surtout, à condition que cela ne soit pas fait n’importe comment (cela dépend des personnes et du type de viande consommée), et en cohérence avec d’autres changements de vie du quotidien.
FAQ : Viande rouge et santé
Quels sont les effets délétères potentiels de la viande rouge ?
Certains des effets délétères de la viande rouge sont réels, notamment sa propension à élever le fer héminique, la présence de produits terminaux de glycation (à cause de la viande trop cuite), ou encore la présence d’hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) et d’amines hétérocycliques.
Néanmoins tous ces inconvénients (hormis le taux de fer) peuvent être évités en maîtrisant la cuisson de sa viande, et en la faisant mariner avant de la cuire au barbecue.
Quel est l'impact environnemental de la viande rouge ?
La viande rouge est souvent matraquée pour son implication dans le réchauffement climatique. Néanmoins la réalité n’est pas aussi binaire, et l’empreinte environnementale de l’élevage beaucoup plus complexe à évaluer qu’il n’y parait. Cela est notamment dû au fait que le calcul des émissions de gaz à effet de serre dépend du type d’élevage, or il en existe une grande diversité qui n’ont pas tous le même impact.
Ainsi, les conditions agro-écologiques, les pratiques agricoles et la gestion des filières jouent un rôle énorme dans l’impact de l’élevage sur le climat. La FAO estime que l’on pourrait baisser d’au moins 30% les émissions de gaz à effet de serre, sans diminuer la production actuelle (voire en l’augmentant), rien qu’en optimisant les élevages existants.
Faut-il réduire sa consommation de viande rouge ?
Si rien ne laisse supposer qu’il faille réduire sa consommation de viande d’un point de vue santé, c’est autre chose en ce qui concerne l’impact environnemental. Surtout, en dehors de l’aspect quantitatif, la priorité devrait être mise sur l’aspect qualitatif : en d’autres termes, manger de la viande peut-être moins souvent, mais de meilleure qualité.
- Dominik D. Alexander, Douglas L. Weed, Paula E. Miller, Muhima A. Mohamed. Red Meat and Colorectal Cancer: A Quantitative Update on the State of the Epidemiologic Science. J Am Coll Nutr. 2015 Nov 2; 34(6): 521–543. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4673592/
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